Při zkoumání trestně právní odpovědnosti lékařů, ale i při zkoumání odpovědnosti zdravotnického zařízení za škodu podle § 420 občanského zákoníku je základní otázkou, zda zdravotnické zařízení při poskytování zdravotní péče porušilo svou právní povinnost, zda je prokázáno, že mezi porušením právní povinnosti a újmou na zdraví nebo úmrtím pacienta je příčinná souvislost a zda je dáno zavinění. Ve většině případů, jak orgány činné v trestním řízení, tak soudy v občanskoprávním řízení, přímo pokládají soudním znalcům otázku, zda poskytnutá péče odpovídala pravidlům „lege artis“. Tento pojem není nikde v právních předpisech jasně definován. Podle převažující odborné literatury lze vycházet z ustanovení § 11 zákona č. 20/1966 Sb. v platném znění o péči o zdraví lidu a považovat za péči lege artis povinnost zdravotnických zařízení poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Jindy je kladena otázka, zda péče byla poskytnuta „lege artis – tedy v souladu s uznávanými lékařskými postupy“, nebo zda byl dodržen „správný postup – tedy postup lege artis“, případně, zda došlo či nedošlo k „porušení profesních povinností lékaře či jiného zdravotnického pracovníka – tedy k porušení povinnosti poskytovat zdravotní péči lege artis“. Bližší definice tohoto pojmu zákonem by byla patrně žádoucí. Při zkoumání trestní odpovědnosti lékaře bych formuloval otázku, zda lékař porušil při péči o pacienta své profesní povinnosti vyplývající z jeho konkrétní odbornosti. Takto položená otázka úzce souvisí s odborností znalce, který má případ posuzovat. Jako obhájce jsem se opakovaně ohradil proti tomu, aby znalec z odvětví soudního lékařství posuzoval správnost či nesprávnost postupu lékaře v konkrétním klinickém oboru, byť znalci z oboru soudního lékařství nepochybně náleží posoudit příčiny smrti, rozsah poškození zdraví a případně další otázky související s jeho odborností. Posuzovat však, zda kardiolog, oční lékař, či psychiatr postupoval správně a splnil či nesplnil své profesní povinnosti při péči o pacienta, nemůže odborník z odvětví soudního lékařství. Za nesprávné považuji i to, pokud je při zkoumání otázky, zda praktický lékař porušil své profesní povinnosti při péči o pacienta s kardiologickou chorobou, ustanoven znalec z odvětví kardiologie, který nezná přesně rozsah profesních povinností praktického lékaře. V daném případě by měl případ posuzovat podle mého názoru znalec z odvětví všeobecného lékařství, který by si mohl přibrat konzultanta z odvětví kardiologie. Otázka odborného zaměření znalce je tedy otázkou významnou. I tehdy, pokud posuzují činnost lékaře znalecké ústavy, dochází někdy k pochybením. Například v konkrétním případě byl ve znalecké komisi lékařské fakulty, která byla pětičlenná, pouze jediný lékař s odborností, která odpovídala odbornosti posuzovaného případu, a to jak se posléze ukázalo lékař s podstatně menšími zkušenostmi, než lékař, jehož práce byla posuzována. Skuteční „znalci“ v příslušném oboru (šlo o plicní lékařství) se pak vyslovili zcela jinak, než tento člen znalecké komise ústavu – lékařské fakulty. Přitom soud považuje posudek vypracovaný znaleckým ústavem za posudek, na který lze naprosto spoléhat. Z praxe by bylo možno naopak posloužit příklady, kdy i čtyři znalecké ústavy vyslovily na zcela stejný problém při poskytování zdravotní péče, čtyři zcela rozdílná odborná stanoviska a posouzení.
Je tedy otázkou, jak se má soud vypořádat se situací, kdy ve spisu je několik znaleckých posudků s rozdílnými závěry. Nepodaří-li se například výslechem znalců či zástupců znaleckých ústavů nesrovnalosti ve znaleckých posudcích odstranit, pak by měl být uplatněn nález Ústavního soudu, který alespoň v trestním řízení dává soudu vodítko – zásadu presumpce neviny, jejímž důsledkem je zásada in dubio pro reo. K tomu blíže viz. nález Ústavního soudu ze dne 4.12.2003 spisová značka I.ÚS 429/03.
Péče lege artis a regulace úhrad
Velkým každodenním problémem soukromých lékařů a nemocnic je „vejít se“ do regulací úhrad zdravotní péče na straně jedné a poskytnout náležitou zdravotní péči „na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy“ na straně druhé. V posledním období postihlo například řadu soukromých lékařů velmi tvrdé regulační omezení a srážky z úhrady zdravotní péče v souvislosti s vyžádanou péčí, nebo v souvislosti s předepisováním léčivých přípravků. Lékař se snaží s maximální pečlivostí a odpovědností pečovat o pacienta, a proto vyžádá určitou tzv. „indukovanou péči“, například laboratorní či zobrazovací metody, které jsou spojeny s vyššími výdaji. Za tuto obezřetnost a snahu nic nezanedbat, je posléze tak, jak to lékaři běžně nazývají, „pokutován od zdravotní pojišťovny“, protože se nevešel do regulací. Pokud se ohradí s tím, že v žádném z případů neposkytl zbytečnou péči, nebo péči s nadbytečnými náklady, zdravotní pojišťovna zaujme zpravidla stanovisko, že vůbec nejde o nadbytečné výkony, které vyžádal, ale jde prostě „jen a jen o matematiku“. Smluvní vztah zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny na straně jedné zavazuje zdravotnické zařízení poskytovat zdravotní péči pojištěncům lege artis, s přihlédnutím k individuálnímu zdravotnímu stavu a potřebám pojištěnce, bez zbytečných nákladů, na straně druhé zavazuje zdravotnické zařízení dodržet určité limity úhrady zdravotní péče s tím, že pokud nebudou dodrženy, část poskytnuté či vyžádané péče nebo nákladů na léky, pokud se zdravotnické zařízení nevešlo do lékových limitů, nebude prostě uhrazena a půjde na úkor samotného zdravotnického zařízení. Regulace úhrad postihují lékaře při vyšší než průměrné vyžádané péči (zobrazovací laboratorní a podobné metody), vyšším předepisování léčivých přípravků, překročení limitu potřebných lékařských výkonů, které může zdravotnické zařízení vykázat a to někdy i bez ohledu na zákonnou povinnost provádět zejména u dětí preventivní prohlídky. Ve smluvním vztahu zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny stojí tedy proti sobě na straně jedné povinnost poskytnout náležitou zdravotní péči a na straně druhé povinnost vejít se do regulací úhrady zdravotní péče, nemá-li překročení regulací úhrady být ekonomicky na úkor zdravotnického zařízení. V současné době jsou již podány některé žaloby proti matematickému uplatňování regulace úhrady zdravotní péče. Zastávám stanovisko, že pokud zdravotnické zařízení prokáže, že poskytlo náležitou zdravotní péči bez zbytečných nebo nadbytečných nákladů, v souladu s profesními povinnostmi lékaře, měla by žaloba směřující proti uplatnění regulačních srážek být u soudu úspěšná. Nelze vyloučit, že některá z těchto kauz skončí u Ústavního soudu, který zaujme k tomuto problému své stanovisko.
Informovaný souhlas a nesouhlas
Teprve pět let po ratifikaci Úmluvy o lidských právech a biomedicíně Českou republikou došlo k novelizaci § 23 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. tak, aby odpovídal článku 5 uvedené Úmluvy. Stalo se tak zákonem č. 111/2007 Sb. a to na základě poslanecké iniciativy. Zákon tak nyní shodně s Úmluvou stanoví povinnosti informovat pacienta o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci pak uvádí, jaké konkrétní náležitosti by informovaný souhlas, je-li opatřen v písemné formě, měl mít. Není-li však informovaný souhlas vyžádán zdravotnickým zařízením v písemné formě, je otázkou, kdo nese důkazní břemeno o tom, že příslušné informace byly či nebyly pacientovi sděleny. Domnívám se, že jde o právní povinnost zdravotnického zařízení informace poskytnout, proto by důkazní břemeno o splnění této právní povinnosti mělo být na zdravotnickém zařízení. Existuje-li informovaný souhlas v písemné formě, pak je zpravidla důkaz nepochybný, je-li v písemném informovaném souhlasu i prohlášení pacienta o tom, že měl možnost s lékařem před příslušným zákrokem hovořit a klást mu otázky, na které obdržel dostatečnou odpověď. Česká lékařská komora vypracovala vzor informovaného souhlasu, který je v souladu s ustanovením § 23 odst. 1 zákona č. 111/2007 Sb. i článkem 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a lze jej nalézt na webových stránkách www.lkcr.cz.
Zákon č. 111/2007 Sb. také přinesl naprostou novinku ve vztazích mezi lékařem a pacientem – téměř bezvýjimečný přístup pacienta a osob, které určí, jakož i pozůstalých, které pacient určil nebo osob blízkých, neurčil-li pacient jinak, do zdravotnické dokumentace a jakýchkoli jiných záznamů vztahujících se ke zdravotnímu stavu pacienta. Výjimkou jsou pouze autorizované psychologické metody a popis léčby psychoterapeutickými prostředky, kdy pacient má nárok pouze na informaci, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Článek 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně sice umožňuje, aby vnitrostátní zákon omezil právo pacienta na informace o zdravotním stavu, je-li to v zájmu pacienta. Zákonodárce v České republice této možnosti využil pouze pokud jde o autorizované psychologické metody a popis léčby psychoterapeutickými prostředky. V současné době se setkáváme s námitkami zejména lékařů – psychiatrů, kteří například léčí pacienta trpícího paranoidními poruchami. Za situace, kdy pacient má možnost nahlédnout do vlastní zdravotnické dokumentace bez jakéhokoli omezení, může být tímto nahlédnutím velmi popuzen proti ošetřujícímu lékaři, který zpravidla z vysloveně terapeutických důvodů jedná s pacientem s jistou taktikou a nesděluje mu svůj názor na jeho diagnózu a některé další okolnosti léčby, který uvedl do zdravotnické dokumentace. Také v případě některých infaustních stavů a prognóz, je otázkou, zda bezvýjimečný přístup do zdravotnické dokumentace pacientovi prospěje. Případný zápis o přechodu k paliativnímu způsobu léčby pro beznadějnost jiné léčby, nemusí být pro pacienta povzbudivý. Je tedy otázkou, zda bylo správné, že zákonodárce nevyužil možnosti, která mu byla dána článkem 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a pro některé specifické případy, nad rámec klinické psychologie, nestanovil možnost v zájmu pacienta omezit jeho právo na informace a přístup do zdravotnické dokumentace.
V praxi se ukazuje být mnohem významnější než samotný informovaný souhlas, informovaný nesouhlas pacienta s poskytováním náležité zdravotní péče, který má být vždy stvrzen písemným prohlášením – reversem. Bylo by možno posloužit nejméně třemi případy, kdy absence negativního reversu vedla k trestnímu stíhání lékaře. Trestné nebylo samozřejmě to, že lékař opomenul revers vyžádat, ale to, že způsob léčby neodpovídal pravidlům lege artis, pacient zemřel a pozdější tvrzení lékaře, že pacient nesouhlasil například s hospitalizací, operací, transfuzí či chemoterapií, není-li tento nesouhlas dokumentován tak, jak stanoví zákon, je velmi problematický. Lékař je sice již při studiu na lékařské fakultě a posléze znovu před atestací školen v tom, že pokud pacient odmítá jakýkoli výkon, který mu lékař indikuje, je povinen mu poskytnout náležité vysvětlení o důsledcích, které to může mít pro jeho zdravotní stav a pokud trvá pacient na svém stanovisku, vyžádat si od něho písemné prohlášení – revers. Vyhláška č. 385/2006 Sb. správně řeší i situaci, kdy pacient odmítá podepsat revers, ale odmítá i příslušný zdravotní výkon; revers má být stejně sepsán a podepsán lékařem a jedním svědkem. V praxi však život píše příběhy složitější, kdy pacient například odmítá to, co mu lékař doporučuje, lékař doporučí „druhou nejlepší možnost“ a tuto pacient akceptuje. Pacient tedy akceptoval postup, který je rovněž lege artis, nikoli však ten postup, který lékař považoval za nejlepší, a který mu původně doporučil. Za této situace lékař nevyžádá od pacienta revers, neboť pacient péči neodmítl. To se posléze ukáže jako hrubá chyba, protože po úmrtí pacienta podali pozůstalí trestní oznámení a znalec dovodil, že pacient mohl být léčen účinnějším způsobem než ten, který byl zvolen. Obhajoba lékaře, že doporučoval pacientovi účinnější způsob, ale pacient jej odmítl, proto mu doporučil druhou nejlepší možnost, je problematická, pokud ve zdravotnické dokumentaci chybí písemné prohlášení – revers pacienta.
Ochrana osobních údajů a trestní odpovědnost
Poslaneckou iniciativou podpořenou napříč politickým spektrem, došlo zákonem č. 111/2007 Sb. ke změně ustanovení § 55 odst. 2 písmeno d) zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., kdy byla vypuštěna výjimka z povinné mlčenlivosti, pokud zdravotnického pracovníka této mlčenlivost zprostil „nadřízený orgán v důležitém státním zájmu“ a na druhé straně byla připojena věta, která představuje významný průlom do povinné mlčenlivosti. Povinností mlčenlivosti nadále „není zdravotnický pracovník vázán v rozsahu nezbytném pro obhajobu v trestním řízení a pro řízení před soudem nebo jiným orgánem, je-li předmětem řízení spor mezi ním, popřípadě jeho zaměstnavatelem a pacientem, nebo jinou osobu uplatňující práva na náhradu škody, nebo na ochranu osobnosti, v souvislosti s poskytováním zdravotní péče“. Toto ustanovení dává zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům právo použít v nezbytně nutné míře i bez souhlasu pacienta údajů o jeho zdravotním stavu, k obhajobě svých vlastních práv. Odpovídá obdobnému ustanovení zákona o advokacii.
Trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji je v českém medicínském právu podle mého názoru „časovanou bombou“. Tzv. „velké vizity“ v nemocnicích se často nadále konají tak, že bez souhlasu pacienta jsou citlivé údaje o jeho zdravotním stavu prezentovány před spolupacienty, což může pacient právem pociťovat jako zásah do svých osobnostních práv. Problémem jsou i čekárny v ambulancích, nedostatečná izolace čekárny a ambulance, setkávání pacientů například v čekárně psychiatrické ambulance v menším městě, apod. Někde jsou problematické i informace o pacientech, vedené v počítačové síti nemocnice a přístup k těmto informacím ze strany jednotlivých zdravotníků, když přístup k informacím by měl mít pouze ten, kdo je nezbytně potřebuje v rámci návaznosti poskytování zdravotní péče.
Občanskoprávní odpovědnost zdravotnických zařízení a nedostatečné pojistné krytí
Podle nálezu Ústavního soudu ze dne 16.10.2007 Pl. ÚS 50/05 může soud v případě, že dospěje k závěru, že odškodnění podle vyhlášky č. 440/2001 Sb. není spravedlivé a dostatečné, tuto vyhlášku nepoužít a rozhodnout podle vlastní úvahy, jak vysoké odškodnění v daném případě bude pro poškozeného spravedlivé, pokud by použití předmětné vyhlášky považoval za nespravedlivé a odporující ústavním principům.
Podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR ze dne 27.4.2006, spisová značka 25 Cdo 759/2005, náhrada za ztížení společenského uplatnění v částce téměř 17.000.000,- Kč v případě nejtěžšího poškození zdraví, není nesprávná ani nepodložená. Otázka náležitého pojištění zdravotnického zařízení pro případ občanskoprávní odpovědnosti je tedy velmi aktuální.
Naproti tomu pojistné podmínky mnoha pojišťoven kryjící profesní odpovědnost při výkonu zdravotnického povolání, jsou mnohdy velmi nepříznivé pro pojištěné zdravotnické zařízení. Ve výlukách z pojistného krytí zdravotnického zařízení jsou často uvedeny jakékoli nároky vyplývající z práva na ochranu osobnosti, pojišťovna může snížit pojistné plnění případně jej i neposkytnout v případě, že škoda byla způsobena „hrubou nedbalostí pojištěnce, jeho zaměstnance, nebo osoby, kterou použil pro výkon příslušné činnosti“, pojistné krytí může být odmítnuto v případě porušení prevenční povinnosti, někdy je vyloučena i odpovědnost za škodu způsobenou povahou použité věci. Tyto „pojistné pasti“ v krytí profesní odpovědnosti zdravotnického zařízení mnohdy zjistí pojištěný až tehdy, když dojde k otázce, zda pojišťovna škodu uhradí, či naopak uhradit odmítne.
Pro členy České lékařské komory existuje možnost zvýhodněného pojištění, kde veškeré tyto výluky, které jsou velmi nebezpečné a mohou znamenat, že pojišťovna pojistnou událost krýt nebude, jsou podle mého názoru dostatečně eliminovány. Je-li provozovatelem nebo společníkem provozovatele nestátního zdravotnického zařízení člen České lékařské komory, může využít zvýhodněného rámcového pojištění pro členy ČLK. Podrobnosti viz ww.lkcr.cz.
Při léčbě došlo k hrubé chybě, ale nebyla prokázána příčinná souvislost
V mnoha případech se setkáváme se situací, kdy lékař velmi závažným způsobem porušil své profesní povinnosti při péči o pacienta, ale nebyla prokázána příčinná souvislost mezi tímto porušením povinností a úmrtím, či újmou na zdraví pacienta. Znalci konstatují, že lze připustit, či je dokonce zcela reálné, že by k úmrtí či újmě na zdraví mohlo dojít i tehdy, pokud by k závažné chybě lékaře nedošlo. V takovém případě trestní odpovědnost nepřipadá v úvahu a zpravidla není vyhověno ani žalobě o náhradu škody. Pracovněprávní odpovědnost lékaře je poměrně problematická, protože zaměstnavatel často nemá ani zájem na jeho postihu a jakýkoli finanční postih je podle nového zákoníku práce zcela vyloučen. V těchto případech je řešením disciplinární odpovědnost každého lékaře, který vykonává povolání v léčebně preventivní péči, vůči profesní komoře zřízené zákonem. Za neodborný postup, či neetické jednání,mohou být lékaři uložena disciplinární opatření od důtky, přes pokutu, až po podmíněné vyloučení a vyloučení z České lékařské komory. Tento druh odpovědnosti lékařů vůči profesní komoře zřízené zákonem, ať již na principu povinného členství, nebo povinné registrace u příslušné profesní komory, existuje ve 25 zemích z 27 států Evropské unie. Pouze v Maďarsku nahrazuje lékařskou komoru státní úřad a v Dánsku občanské komise. Pokud by profesní dohled komory nad lékaři byl zrušen bez náhrady, byl by shora uvedený případ prakticky neřešitelný a lékař za hrubé pochybení nepostižitelný.
Z hlediska náhrady škody se může někdy jevit jako nespravedlivé, že při chybném odborném postupu ve zdravotnickém zařízení, kdy však není plně prokázána příčinná souvislost mezi chybným postupem a úmrtím, či újmou na zdraví, nebude zpravidla pacientovi přiznán žádný nárok na náhradu škody. Stávající zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, má však pro tento případ řešení, které není příliš známé ani využívané, ale přesto je podle mého názoru správné, spravedlivé a bylo by vhodné zachovat jej i v budoucí právní úpravě při rekodifikaci zákona. Podle § 78 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu o náhradě škody vzniklé při poskytování zdravotní péče platí ustanovení občanského zákoníku; i když povinnost k náhradě škody nevznikla, může stát v mimořádných případech hodných zvláštního zřetele poskytnout poškozenému příspěvek.
Právní ochrana zdravotníků
Česká lékařská komora a některé další organizace usilují již delší dobu o přísnější trestní postih osob, které se dopustí trestných činů proti zdravotníkům, v úmyslu působit na výkon jejich povolání, nebo pro výkon jejich povolání. Tři vražedné útoky na lékaře v jediném roce, dva s následkem smrti a jeden s následkem těžké újmy na zdraví, svědčí o tom, že přísnější postih by byl na místě. V tomto směru Česká lékařská komora úspěšně spolupracuje s Ministerstvem spravedlnosti ČR a vysoce oceňuje přístup úřadujícího ministra spravedlnosti k této problematice. V návrhu nového trestního zákona se předpokládá, že vražda či újma na zdraví, jakož i vyhrožování zdravotníkovi, ale i jiné osobě v úmyslu působit na výkon jeho povolání nebo pro výkon povolání, budou postihovány stejně, jako vražda veřejného činitele, ublížení na zdraví veřejnému činiteli, nebo vyhrožování veřejnému činiteli – tedy v podstatně vyšší trestní sazbě. Žádoucí by bylo, aby i prostý fyzický útok na takovou osobu byl postihován obdobně, jako fyzický útok na veřejného činitele – to se do návrhu nového trestního zákona zatím nepodařilo prosadit, stejně jako trestnost tzv. talkingu, tj. nebezpečného pronásledování. Nelze ovšem vyloučit, že při projednávání návrhu nového trestního zákona v Parlamentu dojde v tomto směru ještě k pozitivním změnám.
Je tedy otázkou, jak se má soud vypořádat se situací, kdy ve spisu je několik znaleckých posudků s rozdílnými závěry. Nepodaří-li se například výslechem znalců či zástupců znaleckých ústavů nesrovnalosti ve znaleckých posudcích odstranit, pak by měl být uplatněn nález Ústavního soudu, který alespoň v trestním řízení dává soudu vodítko – zásadu presumpce neviny, jejímž důsledkem je zásada in dubio pro reo. K tomu blíže viz. nález Ústavního soudu ze dne 4.12.2003 spisová značka I.ÚS 429/03.
Péče lege artis a regulace úhrad
Velkým každodenním problémem soukromých lékařů a nemocnic je „vejít se“ do regulací úhrad zdravotní péče na straně jedné a poskytnout náležitou zdravotní péči „na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy“ na straně druhé. V posledním období postihlo například řadu soukromých lékařů velmi tvrdé regulační omezení a srážky z úhrady zdravotní péče v souvislosti s vyžádanou péčí, nebo v souvislosti s předepisováním léčivých přípravků. Lékař se snaží s maximální pečlivostí a odpovědností pečovat o pacienta, a proto vyžádá určitou tzv. „indukovanou péči“, například laboratorní či zobrazovací metody, které jsou spojeny s vyššími výdaji. Za tuto obezřetnost a snahu nic nezanedbat, je posléze tak, jak to lékaři běžně nazývají, „pokutován od zdravotní pojišťovny“, protože se nevešel do regulací. Pokud se ohradí s tím, že v žádném z případů neposkytl zbytečnou péči, nebo péči s nadbytečnými náklady, zdravotní pojišťovna zaujme zpravidla stanovisko, že vůbec nejde o nadbytečné výkony, které vyžádal, ale jde prostě „jen a jen o matematiku“. Smluvní vztah zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny na straně jedné zavazuje zdravotnické zařízení poskytovat zdravotní péči pojištěncům lege artis, s přihlédnutím k individuálnímu zdravotnímu stavu a potřebám pojištěnce, bez zbytečných nákladů, na straně druhé zavazuje zdravotnické zařízení dodržet určité limity úhrady zdravotní péče s tím, že pokud nebudou dodrženy, část poskytnuté či vyžádané péče nebo nákladů na léky, pokud se zdravotnické zařízení nevešlo do lékových limitů, nebude prostě uhrazena a půjde na úkor samotného zdravotnického zařízení. Regulace úhrad postihují lékaře při vyšší než průměrné vyžádané péči (zobrazovací laboratorní a podobné metody), vyšším předepisování léčivých přípravků, překročení limitu potřebných lékařských výkonů, které může zdravotnické zařízení vykázat a to někdy i bez ohledu na zákonnou povinnost provádět zejména u dětí preventivní prohlídky. Ve smluvním vztahu zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny stojí tedy proti sobě na straně jedné povinnost poskytnout náležitou zdravotní péči a na straně druhé povinnost vejít se do regulací úhrady zdravotní péče, nemá-li překročení regulací úhrady být ekonomicky na úkor zdravotnického zařízení. V současné době jsou již podány některé žaloby proti matematickému uplatňování regulace úhrady zdravotní péče. Zastávám stanovisko, že pokud zdravotnické zařízení prokáže, že poskytlo náležitou zdravotní péči bez zbytečných nebo nadbytečných nákladů, v souladu s profesními povinnostmi lékaře, měla by žaloba směřující proti uplatnění regulačních srážek být u soudu úspěšná. Nelze vyloučit, že některá z těchto kauz skončí u Ústavního soudu, který zaujme k tomuto problému své stanovisko.
Informovaný souhlas a nesouhlas
Teprve pět let po ratifikaci Úmluvy o lidských právech a biomedicíně Českou republikou došlo k novelizaci § 23 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. tak, aby odpovídal článku 5 uvedené Úmluvy. Stalo se tak zákonem č. 111/2007 Sb. a to na základě poslanecké iniciativy. Zákon tak nyní shodně s Úmluvou stanoví povinnosti informovat pacienta o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci pak uvádí, jaké konkrétní náležitosti by informovaný souhlas, je-li opatřen v písemné formě, měl mít. Není-li však informovaný souhlas vyžádán zdravotnickým zařízením v písemné formě, je otázkou, kdo nese důkazní břemeno o tom, že příslušné informace byly či nebyly pacientovi sděleny. Domnívám se, že jde o právní povinnost zdravotnického zařízení informace poskytnout, proto by důkazní břemeno o splnění této právní povinnosti mělo být na zdravotnickém zařízení. Existuje-li informovaný souhlas v písemné formě, pak je zpravidla důkaz nepochybný, je-li v písemném informovaném souhlasu i prohlášení pacienta o tom, že měl možnost s lékařem před příslušným zákrokem hovořit a klást mu otázky, na které obdržel dostatečnou odpověď. Česká lékařská komora vypracovala vzor informovaného souhlasu, který je v souladu s ustanovením § 23 odst. 1 zákona č. 111/2007 Sb. i článkem 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a lze jej nalézt na webových stránkách www.lkcr.cz.
Zákon č. 111/2007 Sb. také přinesl naprostou novinku ve vztazích mezi lékařem a pacientem – téměř bezvýjimečný přístup pacienta a osob, které určí, jakož i pozůstalých, které pacient určil nebo osob blízkých, neurčil-li pacient jinak, do zdravotnické dokumentace a jakýchkoli jiných záznamů vztahujících se ke zdravotnímu stavu pacienta. Výjimkou jsou pouze autorizované psychologické metody a popis léčby psychoterapeutickými prostředky, kdy pacient má nárok pouze na informaci, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů. Článek 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně sice umožňuje, aby vnitrostátní zákon omezil právo pacienta na informace o zdravotním stavu, je-li to v zájmu pacienta. Zákonodárce v České republice této možnosti využil pouze pokud jde o autorizované psychologické metody a popis léčby psychoterapeutickými prostředky. V současné době se setkáváme s námitkami zejména lékařů – psychiatrů, kteří například léčí pacienta trpícího paranoidními poruchami. Za situace, kdy pacient má možnost nahlédnout do vlastní zdravotnické dokumentace bez jakéhokoli omezení, může být tímto nahlédnutím velmi popuzen proti ošetřujícímu lékaři, který zpravidla z vysloveně terapeutických důvodů jedná s pacientem s jistou taktikou a nesděluje mu svůj názor na jeho diagnózu a některé další okolnosti léčby, který uvedl do zdravotnické dokumentace. Také v případě některých infaustních stavů a prognóz, je otázkou, zda bezvýjimečný přístup do zdravotnické dokumentace pacientovi prospěje. Případný zápis o přechodu k paliativnímu způsobu léčby pro beznadějnost jiné léčby, nemusí být pro pacienta povzbudivý. Je tedy otázkou, zda bylo správné, že zákonodárce nevyužil možnosti, která mu byla dána článkem 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a pro některé specifické případy, nad rámec klinické psychologie, nestanovil možnost v zájmu pacienta omezit jeho právo na informace a přístup do zdravotnické dokumentace.
V praxi se ukazuje být mnohem významnější než samotný informovaný souhlas, informovaný nesouhlas pacienta s poskytováním náležité zdravotní péče, který má být vždy stvrzen písemným prohlášením – reversem. Bylo by možno posloužit nejméně třemi případy, kdy absence negativního reversu vedla k trestnímu stíhání lékaře. Trestné nebylo samozřejmě to, že lékař opomenul revers vyžádat, ale to, že způsob léčby neodpovídal pravidlům lege artis, pacient zemřel a pozdější tvrzení lékaře, že pacient nesouhlasil například s hospitalizací, operací, transfuzí či chemoterapií, není-li tento nesouhlas dokumentován tak, jak stanoví zákon, je velmi problematický. Lékař je sice již při studiu na lékařské fakultě a posléze znovu před atestací školen v tom, že pokud pacient odmítá jakýkoli výkon, který mu lékař indikuje, je povinen mu poskytnout náležité vysvětlení o důsledcích, které to může mít pro jeho zdravotní stav a pokud trvá pacient na svém stanovisku, vyžádat si od něho písemné prohlášení – revers. Vyhláška č. 385/2006 Sb. správně řeší i situaci, kdy pacient odmítá podepsat revers, ale odmítá i příslušný zdravotní výkon; revers má být stejně sepsán a podepsán lékařem a jedním svědkem. V praxi však život píše příběhy složitější, kdy pacient například odmítá to, co mu lékař doporučuje, lékař doporučí „druhou nejlepší možnost“ a tuto pacient akceptuje. Pacient tedy akceptoval postup, který je rovněž lege artis, nikoli však ten postup, který lékař považoval za nejlepší, a který mu původně doporučil. Za této situace lékař nevyžádá od pacienta revers, neboť pacient péči neodmítl. To se posléze ukáže jako hrubá chyba, protože po úmrtí pacienta podali pozůstalí trestní oznámení a znalec dovodil, že pacient mohl být léčen účinnějším způsobem než ten, který byl zvolen. Obhajoba lékaře, že doporučoval pacientovi účinnější způsob, ale pacient jej odmítl, proto mu doporučil druhou nejlepší možnost, je problematická, pokud ve zdravotnické dokumentaci chybí písemné prohlášení – revers pacienta.
Ochrana osobních údajů a trestní odpovědnost
Poslaneckou iniciativou podpořenou napříč politickým spektrem, došlo zákonem č. 111/2007 Sb. ke změně ustanovení § 55 odst. 2 písmeno d) zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., kdy byla vypuštěna výjimka z povinné mlčenlivosti, pokud zdravotnického pracovníka této mlčenlivost zprostil „nadřízený orgán v důležitém státním zájmu“ a na druhé straně byla připojena věta, která představuje významný průlom do povinné mlčenlivosti. Povinností mlčenlivosti nadále „není zdravotnický pracovník vázán v rozsahu nezbytném pro obhajobu v trestním řízení a pro řízení před soudem nebo jiným orgánem, je-li předmětem řízení spor mezi ním, popřípadě jeho zaměstnavatelem a pacientem, nebo jinou osobu uplatňující práva na náhradu škody, nebo na ochranu osobnosti, v souvislosti s poskytováním zdravotní péče“. Toto ustanovení dává zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům právo použít v nezbytně nutné míře i bez souhlasu pacienta údajů o jeho zdravotním stavu, k obhajobě svých vlastních práv. Odpovídá obdobnému ustanovení zákona o advokacii.
Trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji je v českém medicínském právu podle mého názoru „časovanou bombou“. Tzv. „velké vizity“ v nemocnicích se často nadále konají tak, že bez souhlasu pacienta jsou citlivé údaje o jeho zdravotním stavu prezentovány před spolupacienty, což může pacient právem pociťovat jako zásah do svých osobnostních práv. Problémem jsou i čekárny v ambulancích, nedostatečná izolace čekárny a ambulance, setkávání pacientů například v čekárně psychiatrické ambulance v menším městě, apod. Někde jsou problematické i informace o pacientech, vedené v počítačové síti nemocnice a přístup k těmto informacím ze strany jednotlivých zdravotníků, když přístup k informacím by měl mít pouze ten, kdo je nezbytně potřebuje v rámci návaznosti poskytování zdravotní péče.
Občanskoprávní odpovědnost zdravotnických zařízení a nedostatečné pojistné krytí
Podle nálezu Ústavního soudu ze dne 16.10.2007 Pl. ÚS 50/05 může soud v případě, že dospěje k závěru, že odškodnění podle vyhlášky č. 440/2001 Sb. není spravedlivé a dostatečné, tuto vyhlášku nepoužít a rozhodnout podle vlastní úvahy, jak vysoké odškodnění v daném případě bude pro poškozeného spravedlivé, pokud by použití předmětné vyhlášky považoval za nespravedlivé a odporující ústavním principům.
Podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR ze dne 27.4.2006, spisová značka 25 Cdo 759/2005, náhrada za ztížení společenského uplatnění v částce téměř 17.000.000,- Kč v případě nejtěžšího poškození zdraví, není nesprávná ani nepodložená. Otázka náležitého pojištění zdravotnického zařízení pro případ občanskoprávní odpovědnosti je tedy velmi aktuální.
Naproti tomu pojistné podmínky mnoha pojišťoven kryjící profesní odpovědnost při výkonu zdravotnického povolání, jsou mnohdy velmi nepříznivé pro pojištěné zdravotnické zařízení. Ve výlukách z pojistného krytí zdravotnického zařízení jsou často uvedeny jakékoli nároky vyplývající z práva na ochranu osobnosti, pojišťovna může snížit pojistné plnění případně jej i neposkytnout v případě, že škoda byla způsobena „hrubou nedbalostí pojištěnce, jeho zaměstnance, nebo osoby, kterou použil pro výkon příslušné činnosti“, pojistné krytí může být odmítnuto v případě porušení prevenční povinnosti, někdy je vyloučena i odpovědnost za škodu způsobenou povahou použité věci. Tyto „pojistné pasti“ v krytí profesní odpovědnosti zdravotnického zařízení mnohdy zjistí pojištěný až tehdy, když dojde k otázce, zda pojišťovna škodu uhradí, či naopak uhradit odmítne.
Pro členy České lékařské komory existuje možnost zvýhodněného pojištění, kde veškeré tyto výluky, které jsou velmi nebezpečné a mohou znamenat, že pojišťovna pojistnou událost krýt nebude, jsou podle mého názoru dostatečně eliminovány. Je-li provozovatelem nebo společníkem provozovatele nestátního zdravotnického zařízení člen České lékařské komory, může využít zvýhodněného rámcového pojištění pro členy ČLK. Podrobnosti viz ww.lkcr.cz.
Při léčbě došlo k hrubé chybě, ale nebyla prokázána příčinná souvislost
V mnoha případech se setkáváme se situací, kdy lékař velmi závažným způsobem porušil své profesní povinnosti při péči o pacienta, ale nebyla prokázána příčinná souvislost mezi tímto porušením povinností a úmrtím, či újmou na zdraví pacienta. Znalci konstatují, že lze připustit, či je dokonce zcela reálné, že by k úmrtí či újmě na zdraví mohlo dojít i tehdy, pokud by k závažné chybě lékaře nedošlo. V takovém případě trestní odpovědnost nepřipadá v úvahu a zpravidla není vyhověno ani žalobě o náhradu škody. Pracovněprávní odpovědnost lékaře je poměrně problematická, protože zaměstnavatel často nemá ani zájem na jeho postihu a jakýkoli finanční postih je podle nového zákoníku práce zcela vyloučen. V těchto případech je řešením disciplinární odpovědnost každého lékaře, který vykonává povolání v léčebně preventivní péči, vůči profesní komoře zřízené zákonem. Za neodborný postup, či neetické jednání,mohou být lékaři uložena disciplinární opatření od důtky, přes pokutu, až po podmíněné vyloučení a vyloučení z České lékařské komory. Tento druh odpovědnosti lékařů vůči profesní komoře zřízené zákonem, ať již na principu povinného členství, nebo povinné registrace u příslušné profesní komory, existuje ve 25 zemích z 27 států Evropské unie. Pouze v Maďarsku nahrazuje lékařskou komoru státní úřad a v Dánsku občanské komise. Pokud by profesní dohled komory nad lékaři byl zrušen bez náhrady, byl by shora uvedený případ prakticky neřešitelný a lékař za hrubé pochybení nepostižitelný.
Z hlediska náhrady škody se může někdy jevit jako nespravedlivé, že při chybném odborném postupu ve zdravotnickém zařízení, kdy však není plně prokázána příčinná souvislost mezi chybným postupem a úmrtím, či újmou na zdraví, nebude zpravidla pacientovi přiznán žádný nárok na náhradu škody. Stávající zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, má však pro tento případ řešení, které není příliš známé ani využívané, ale přesto je podle mého názoru správné, spravedlivé a bylo by vhodné zachovat jej i v budoucí právní úpravě při rekodifikaci zákona. Podle § 78 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu o náhradě škody vzniklé při poskytování zdravotní péče platí ustanovení občanského zákoníku; i když povinnost k náhradě škody nevznikla, může stát v mimořádných případech hodných zvláštního zřetele poskytnout poškozenému příspěvek.
Právní ochrana zdravotníků
Česká lékařská komora a některé další organizace usilují již delší dobu o přísnější trestní postih osob, které se dopustí trestných činů proti zdravotníkům, v úmyslu působit na výkon jejich povolání, nebo pro výkon jejich povolání. Tři vražedné útoky na lékaře v jediném roce, dva s následkem smrti a jeden s následkem těžké újmy na zdraví, svědčí o tom, že přísnější postih by byl na místě. V tomto směru Česká lékařská komora úspěšně spolupracuje s Ministerstvem spravedlnosti ČR a vysoce oceňuje přístup úřadujícího ministra spravedlnosti k této problematice. V návrhu nového trestního zákona se předpokládá, že vražda či újma na zdraví, jakož i vyhrožování zdravotníkovi, ale i jiné osobě v úmyslu působit na výkon jeho povolání nebo pro výkon povolání, budou postihovány stejně, jako vražda veřejného činitele, ublížení na zdraví veřejnému činiteli, nebo vyhrožování veřejnému činiteli – tedy v podstatně vyšší trestní sazbě. Žádoucí by bylo, aby i prostý fyzický útok na takovou osobu byl postihován obdobně, jako fyzický útok na veřejného činitele – to se do návrhu nového trestního zákona zatím nepodařilo prosadit, stejně jako trestnost tzv. talkingu, tj. nebezpečného pronásledování. Nelze ovšem vyloučit, že při projednávání návrhu nového trestního zákona v Parlamentu dojde v tomto směru ještě k pozitivním změnám.