Lékařská činnost je činností, která ve své podstatě slouží ochraně a záchraně nejvyšších hodnot, jakými jsou lidský život a zdraví. Tato ochrana je velice často spojena se zásahy a s narušením tělesné integrity, mnohdy i značného rozsahu. Z povahy medicíny, současného stupně poznání i dostupné vybavenosti zdravotnických zařízení nejmodernějšími přístroji plyne, že ne vždy končí úsilí o záchranu zdraví či života úspěchem.
Legálnost lékařské činnosti a formulace jejich podmínek představuje důležitý problém nejen teoretický, ale má i značný praktický význam, neboť lékař má v rukou prostředky, které mají člověka léčit, ale mohou ho bezprostředně i následně ohrožovat. Medicína prodělává bouřlivý rozvoj a názory a poznatky lékařské vědy se v důsledku potřeb různých oborů lékařské činnosti rychle mění. Pokrok lékařské vědy umožňuje úspěchy dříve těžko představitelné, výrazně ovlivňuje řešení některých právních otázek, přičemž přináší i zcela nové právní problémy. Možnosti medicíny zasahovat do života a zdraví se natolik rozšířily, že je nutné hledat, stanovit a vymezit pro tuto oblast přesná právní kritéria, která musí na jedné straně garantovat práva jednotlivce a na straně druhé umožnit a stimulovat její rozvoj.
Základem trestní odpovědnosti lékaře je spáchání trestného činu podle trestního zákona. Naše právní úprava je založena na materiálním pojetí trestného činu. Jedná se o koncepci, podle které tento čin musí vykazovat znaky uvedené v zákoně a současně musí být nebezpečný pro společnost. Pokud čin nesplňuje jednu z podmínek, nejde o trestný čin.
Jako okolnosti vylučující protiprávnost jsou označovány okolnosti, které způsobují, že čin, který se svými rysy podobá trestnému činu není ani nedovolený, ani nebezpečný pro společnost, a není tedy ani trestným činem. Tyto skutečnosti jsou upraveny buď přímo v trestním zákoně nebo jsou teorií a praxí uznávány. Je pro ně společné, že protiprávnost, která je znakem skutkové podstaty trestného činu, zde chybí. Dovolený čin, i přesto že se svými znaky podobá trestnému činu, nenaplňuje pak ani jeho skutkovou podstatu.
Lékařský zákrok
Činnost lékaře je pojímána jako činnost, kterou právo dovoluje, jinak by šlo o trestné činy proti životu a zdraví. Odůvodění vyloučení protiprávnosti bývá různé. Je však třeba hledat podstatu toho, že lékařská činnost je činností dovolenou. Můžeme tak rozlišovat různé konstrukce právní odpovědnosti v medicíně a vyloučení protiprávnosti z hlediska trestního práva. Model vycházející z francouzského pojetí vysvětluje nedostatek protiprávnosti lékařské činnosti tím, že se jedná o zákrok v rámci lékařské profese, zákrok provedený za účelem, který právní řád schvaluje, čímž schvaluje i prostředky k jeho dosažení. Zdůrazňován je takový postup léčení, který musí být proveden dle pravidel lékařské vědy, potom je vyloučena odpovědnost za delikty proti zdraví, nikoliv automaticky odpovědnost za případné omezeování osobní svobody, k jejímuž zamezení je nutný souhlas pacienta. Podle konstrukce německé je rozhodující svolení pacienta, kterým musí být kryty veškeré úkony lékaře. Základním právem a povinnosté lékaře je sice zbavovat nemocného podle možnosti jeho neduhů, ale toto právo a povinnost lékaře mají své hranice, dané právem pacienta rozhodovat o svém těle. Léčebný zákrok je v tomto pojetí poškozením integrity těla (ublížením na zdraví). Při souhlasu pacienta musí jít o souhlas týkající se podstaty zákroku, jehož platnost je dána pouze tehdy, jestliže pacient přesně ví, s čím má souhlasit. Lékař, který jedná bez tohoto souhlasu odpovídá trestněprávně stejně jako ten, který se dopustil závažných chyb v léčebném postupu. V americkém pojetí se zdůrazňuje spoluodpovědnost společnosti za péči o zdraví, přičemž tato odpovědnost je závislá na možnostech konkrétní společnosti v daném státě. Z pojetí lékařské činnosti jako činnoti státem povolené plyne, že trestní odpovědnost lékaře za provedený zákrok nepřichází v úvahu jako v právu evropském, ale jde o ryze smluvní vztah, převažuje občanskoprávní odpovědnost za škodu.
Naše právní úprava vztahu mezi lékařem a pacientem je ovlivňována francouzskou teorií a vychází ze skutečnosti, že lékař není trestně odpovědný ze svolení pacienta, ale proto, že lékařská profese je profesí, na které má stát zájem, dovoluje-li právní řád výkon určitého povolání, uznává tím jeho společenskou užitečnost, pokud se ovšem takové povolání vykonává řádně. Lékařský zákrok prováděný v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis) nenaplňuje znaky trestného činu ublížení na zdraví, a to ani tehdy když se nezdaří. Při posuzování právního charakteru zásahu do lidského těla nelze ale v současné době opomenout ani Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací bilogie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně), jež klade autonomii jedince a svobodu jeho rozhodování na čelné místo. Dostávají se nám tak do střetu dva důležité zájmy: svoboda každého rozhodovat o svém osudu na straně jedné a ochrana života a zdraví na straně druhé. A jednomu z těchto zájmů musí být v případě jejich kolize dána přednost.
V současné době převažuje názor, že legálnost lékařského zákroku vychází z vyloučení protiprávnosti činu za předpokladu splnění pregnantně vymezených podmínek, kdy zákrok provádí oprávněná osoba způsobem odpovídajícím současným poznatkům lékařské vědy, se souhlasem pacienta a v souladu s léčebným záměrem (D.Císařová, Trestní právo a zdravotnictví).
Krajní nouze
Podstata krajní nouze spočívá v kolizi dvou právem chráněných zájmů s tím, že se dá chránit jen jeden z nich, a to porušením druhého. Stav krajní nouze vylučuje protiprávnost i nebezpečnost činu pro společnost a při splnění daných podmínek jde o jednání oprávněné. Nejde o krajní nouzi, jestliže bylo možno nebezpečí za daných okolností odvrátit jinak nebo způsobený následek je zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější, než ten, který hrozil.O krajní nouzi nejde ani v případě, kdy ten, komu nebezpečí hrozí je povinen je snášet. Lékař nemůže s odkazem na krajní nouzi odmítnout péči o pacienta s odůvodněním, že by se mohl třeba nakazit. Jeho povinností je toto nebezpečí snášet.
Ve zdravotnictví bude působit problémy splnění podmínky, aby hodnota, která má být chráněna, byla zřejmě vyšší, než hodnota o jejíž ztrátu jde. Lze však pohledem krajní nouze vážit život proti životu? Lze méně nadějný život brát jako menší hodnotu proti životu dávajícímu více naděje? Právní teorie nerozlišuje mezi životem plnohodnotným a méně hodnotným, život a zdraví jedinců je chráněno stejně bez ohledu na stav či prognostické vyhlídky. Zejména pak nedovoluje lékaři, aby hodnotil, který život za takový považuje a naopak mu ukládá striktní povinnost učinit vše pro záchranu života a zdraví každého pacienta. Složitost rozhodování v těchto situacích je evidentní, a to jak z pozic etických, tak i medicínských a právních. Z právního hlediska je nutno na jedné straně zajistit přísný postih před eventuelním zneužitím lékařského povolání a neplněním základních povinností, mezi něž patří záchrana života na prvé místo. Na straně druhé je ovšem třeba vytvořit i pocit právní jistoty pro odpovědné rozhodování lékaře v situacích, kdy použití maximální možné péče je neadekvátní a může pouze prodlužovat utrpení nemocného. Lékaři je uloženo postupovat v souladu s poznatky vědy. Otázka zní, zda je možno svěřit lékařské vědě rozhodování o tom, zda-li maximální péče pro záchranu života bude při určitých stavech poskytnuta? Pokud by bylo uznáno, že lékařská věda považuje určité stavy za případy, jimž chybí základní kvalita lidského života, za nedvratně určené k brzké smrti, kde náročné léčebné postupy by pouze prodlužovaly utrpení pacienta, bylo by možno považovat jejich neřešení za postup v souladu s právním požadavkem Potom by odpadlo zkoumání protiprávnosti, ale i nebezpečnosti činu pro společnost jako předpokladu pro vyvození odpovědnostních důsledků. Otázkou tedy zůstává, zda v mezních situacích při respektu k nedotknutelnosti lidského života by nemělo být bráno v úvahu i kritérium jeho kvality?
Souhlas pacienta
Pacient má právo na vlastní rozhodnutí o svém zdraví a osudu, lékař má povinnost pacienta poučit o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Vyšetřovací a léčebné výkony se mohou provádět zásadně jen se souhlasem pacienta, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Proti jeho vůli lze jednat pouze v případech stanovených zákonem (jde-li o nosiče; povinné léčení; duševní chorobu nebo intoxikaci a ohrožování sebe nebo okolí; nelze-li si vyžádat souhlas vzhledem k zdravotnímu stavu a jde o neodkladné výkony k záchraně života či zdraví; jde-li o záchranu života či zdraví dítěte nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a rodiče či opatrovník odpírají dát souhlas). Odmítá-li pacient přes báležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
Otázka souhlasu pacienta je jednou z nejsložitějších - nakolik lze vůli pacienta považovat za natolik silnou, že je třeba dávat přednost jeho přání před zájmem na ochranu jeho života a zdraví? Jestliže chápeme lékařský zákrok jako okolnost vylučující protiprávnost narušení tělesné integrity, jehož jedním z nezbytných znaků je souhlas pacienta s jeho provedením, pak by jednání lékaře bez tohoto souhlasu mohlo být posuzováno jako jednání naplňující znaky trestného činu omezování osobní svobody i tehdy, jestliže byl zákrok z lékařského hlediska bezchybný.
Získání souhlasu pacienta neznamená vždy, že zákrok je v souladu s právem. V určitých případech (podrobení se neschválenému experimentu) bude zásah i přes existenci souhlasu protiprávním. Souhlas je třeba považovat nikoliv za okolnost vylučující protiprávnost, nýbrž spíše za jednu z podmínek právnosti zákroku v oblasti péče o zdraví.
Přípustné riziko
Otázka přípustnosti rizika v medicíně není z hlediska trestněprávní odpovědnosti uspokojivě řešena. Problematické jsou zejména situace, kdy dochází ke způsobení i těžké újmy pacientovi v důsledku zákroku, jež se jevil důvodným v době jeho provedení, ale následně byla jeho opodstatněnost vyvrácena. Vymezení hranic přípustného rizika a jeho zařazení mezi okolnosti vylučující protiprávnost pro oblast zdravotnictví uvedené v trestním zákoně je řešením.
Lékařský experiment
Věda, jakožto dynamický proces posouvá oblast poznání vpřed a její rozvoj je neoddělitelně spjat s experimentováním, které v oboru věd medicínských působí přímo na člověka. Bez ověřování hypotéz vytvářených teorií by nebylo možné přinášet nová řešení použitelná v lékařské praxi. Otázka tedy nezní, zda pokusy vykonávat, ale jak je vykonávat.
V případě medicínského experimentu se lékař odchyluje od jinak striktního doržování stanovených požadavků pro výkon jeho povolání a postupuje ,,non lege artis''. Pokud se však jedná o takové konání, které naplňuje podmínky stanovené pro klinický experiment, chybí takovému jednání společenská nebezpečnost a nezakládá trestní odpovědnost.
Závěrem je třeba zdůraznit zvláštní povahu práce lékaře, neboť na jedné straně cítíme vědomí veliké odpovědnosti a nesmírné tragédie fatální chyby a jejího nenapravitelného dopadu na pacienta i jeho okolí, na straně druhé vnímáme obtížnost práce lékaře s její mnohotvárnou složitostí a každodenním rizikem omylu. Proto je nutné posilovat nejen práva a ochranu občana jakožto pacienta, ale řešit i práva a povinnost lékaře tak, aby jeho konání ve prospěch pacienta mělo potřebný stupeň právní jistoty.
Legálnost lékařské činnosti a formulace jejich podmínek představuje důležitý problém nejen teoretický, ale má i značný praktický význam, neboť lékař má v rukou prostředky, které mají člověka léčit, ale mohou ho bezprostředně i následně ohrožovat. Medicína prodělává bouřlivý rozvoj a názory a poznatky lékařské vědy se v důsledku potřeb různých oborů lékařské činnosti rychle mění. Pokrok lékařské vědy umožňuje úspěchy dříve těžko představitelné, výrazně ovlivňuje řešení některých právních otázek, přičemž přináší i zcela nové právní problémy. Možnosti medicíny zasahovat do života a zdraví se natolik rozšířily, že je nutné hledat, stanovit a vymezit pro tuto oblast přesná právní kritéria, která musí na jedné straně garantovat práva jednotlivce a na straně druhé umožnit a stimulovat její rozvoj.
Základem trestní odpovědnosti lékaře je spáchání trestného činu podle trestního zákona. Naše právní úprava je založena na materiálním pojetí trestného činu. Jedná se o koncepci, podle které tento čin musí vykazovat znaky uvedené v zákoně a současně musí být nebezpečný pro společnost. Pokud čin nesplňuje jednu z podmínek, nejde o trestný čin.
Jako okolnosti vylučující protiprávnost jsou označovány okolnosti, které způsobují, že čin, který se svými rysy podobá trestnému činu není ani nedovolený, ani nebezpečný pro společnost, a není tedy ani trestným činem. Tyto skutečnosti jsou upraveny buď přímo v trestním zákoně nebo jsou teorií a praxí uznávány. Je pro ně společné, že protiprávnost, která je znakem skutkové podstaty trestného činu, zde chybí. Dovolený čin, i přesto že se svými znaky podobá trestnému činu, nenaplňuje pak ani jeho skutkovou podstatu.
Lékařský zákrok
Činnost lékaře je pojímána jako činnost, kterou právo dovoluje, jinak by šlo o trestné činy proti životu a zdraví. Odůvodění vyloučení protiprávnosti bývá různé. Je však třeba hledat podstatu toho, že lékařská činnost je činností dovolenou. Můžeme tak rozlišovat různé konstrukce právní odpovědnosti v medicíně a vyloučení protiprávnosti z hlediska trestního práva. Model vycházející z francouzského pojetí vysvětluje nedostatek protiprávnosti lékařské činnosti tím, že se jedná o zákrok v rámci lékařské profese, zákrok provedený za účelem, který právní řád schvaluje, čímž schvaluje i prostředky k jeho dosažení. Zdůrazňován je takový postup léčení, který musí být proveden dle pravidel lékařské vědy, potom je vyloučena odpovědnost za delikty proti zdraví, nikoliv automaticky odpovědnost za případné omezeování osobní svobody, k jejímuž zamezení je nutný souhlas pacienta. Podle konstrukce německé je rozhodující svolení pacienta, kterým musí být kryty veškeré úkony lékaře. Základním právem a povinnosté lékaře je sice zbavovat nemocného podle možnosti jeho neduhů, ale toto právo a povinnost lékaře mají své hranice, dané právem pacienta rozhodovat o svém těle. Léčebný zákrok je v tomto pojetí poškozením integrity těla (ublížením na zdraví). Při souhlasu pacienta musí jít o souhlas týkající se podstaty zákroku, jehož platnost je dána pouze tehdy, jestliže pacient přesně ví, s čím má souhlasit. Lékař, který jedná bez tohoto souhlasu odpovídá trestněprávně stejně jako ten, který se dopustil závažných chyb v léčebném postupu. V americkém pojetí se zdůrazňuje spoluodpovědnost společnosti za péči o zdraví, přičemž tato odpovědnost je závislá na možnostech konkrétní společnosti v daném státě. Z pojetí lékařské činnosti jako činnoti státem povolené plyne, že trestní odpovědnost lékaře za provedený zákrok nepřichází v úvahu jako v právu evropském, ale jde o ryze smluvní vztah, převažuje občanskoprávní odpovědnost za škodu.
Naše právní úprava vztahu mezi lékařem a pacientem je ovlivňována francouzskou teorií a vychází ze skutečnosti, že lékař není trestně odpovědný ze svolení pacienta, ale proto, že lékařská profese je profesí, na které má stát zájem, dovoluje-li právní řád výkon určitého povolání, uznává tím jeho společenskou užitečnost, pokud se ovšem takové povolání vykonává řádně. Lékařský zákrok prováděný v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis) nenaplňuje znaky trestného činu ublížení na zdraví, a to ani tehdy když se nezdaří. Při posuzování právního charakteru zásahu do lidského těla nelze ale v současné době opomenout ani Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací bilogie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně), jež klade autonomii jedince a svobodu jeho rozhodování na čelné místo. Dostávají se nám tak do střetu dva důležité zájmy: svoboda každého rozhodovat o svém osudu na straně jedné a ochrana života a zdraví na straně druhé. A jednomu z těchto zájmů musí být v případě jejich kolize dána přednost.
V současné době převažuje názor, že legálnost lékařského zákroku vychází z vyloučení protiprávnosti činu za předpokladu splnění pregnantně vymezených podmínek, kdy zákrok provádí oprávněná osoba způsobem odpovídajícím současným poznatkům lékařské vědy, se souhlasem pacienta a v souladu s léčebným záměrem (D.Císařová, Trestní právo a zdravotnictví).
Krajní nouze
Podstata krajní nouze spočívá v kolizi dvou právem chráněných zájmů s tím, že se dá chránit jen jeden z nich, a to porušením druhého. Stav krajní nouze vylučuje protiprávnost i nebezpečnost činu pro společnost a při splnění daných podmínek jde o jednání oprávněné. Nejde o krajní nouzi, jestliže bylo možno nebezpečí za daných okolností odvrátit jinak nebo způsobený následek je zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější, než ten, který hrozil.O krajní nouzi nejde ani v případě, kdy ten, komu nebezpečí hrozí je povinen je snášet. Lékař nemůže s odkazem na krajní nouzi odmítnout péči o pacienta s odůvodněním, že by se mohl třeba nakazit. Jeho povinností je toto nebezpečí snášet.
Ve zdravotnictví bude působit problémy splnění podmínky, aby hodnota, která má být chráněna, byla zřejmě vyšší, než hodnota o jejíž ztrátu jde. Lze však pohledem krajní nouze vážit život proti životu? Lze méně nadějný život brát jako menší hodnotu proti životu dávajícímu více naděje? Právní teorie nerozlišuje mezi životem plnohodnotným a méně hodnotným, život a zdraví jedinců je chráněno stejně bez ohledu na stav či prognostické vyhlídky. Zejména pak nedovoluje lékaři, aby hodnotil, který život za takový považuje a naopak mu ukládá striktní povinnost učinit vše pro záchranu života a zdraví každého pacienta. Složitost rozhodování v těchto situacích je evidentní, a to jak z pozic etických, tak i medicínských a právních. Z právního hlediska je nutno na jedné straně zajistit přísný postih před eventuelním zneužitím lékařského povolání a neplněním základních povinností, mezi něž patří záchrana života na prvé místo. Na straně druhé je ovšem třeba vytvořit i pocit právní jistoty pro odpovědné rozhodování lékaře v situacích, kdy použití maximální možné péče je neadekvátní a může pouze prodlužovat utrpení nemocného. Lékaři je uloženo postupovat v souladu s poznatky vědy. Otázka zní, zda je možno svěřit lékařské vědě rozhodování o tom, zda-li maximální péče pro záchranu života bude při určitých stavech poskytnuta? Pokud by bylo uznáno, že lékařská věda považuje určité stavy za případy, jimž chybí základní kvalita lidského života, za nedvratně určené k brzké smrti, kde náročné léčebné postupy by pouze prodlužovaly utrpení pacienta, bylo by možno považovat jejich neřešení za postup v souladu s právním požadavkem Potom by odpadlo zkoumání protiprávnosti, ale i nebezpečnosti činu pro společnost jako předpokladu pro vyvození odpovědnostních důsledků. Otázkou tedy zůstává, zda v mezních situacích při respektu k nedotknutelnosti lidského života by nemělo být bráno v úvahu i kritérium jeho kvality?
Souhlas pacienta
Pacient má právo na vlastní rozhodnutí o svém zdraví a osudu, lékař má povinnost pacienta poučit o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Vyšetřovací a léčebné výkony se mohou provádět zásadně jen se souhlasem pacienta, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Proti jeho vůli lze jednat pouze v případech stanovených zákonem (jde-li o nosiče; povinné léčení; duševní chorobu nebo intoxikaci a ohrožování sebe nebo okolí; nelze-li si vyžádat souhlas vzhledem k zdravotnímu stavu a jde o neodkladné výkony k záchraně života či zdraví; jde-li o záchranu života či zdraví dítěte nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a rodiče či opatrovník odpírají dát souhlas). Odmítá-li pacient přes báležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
Otázka souhlasu pacienta je jednou z nejsložitějších - nakolik lze vůli pacienta považovat za natolik silnou, že je třeba dávat přednost jeho přání před zájmem na ochranu jeho života a zdraví? Jestliže chápeme lékařský zákrok jako okolnost vylučující protiprávnost narušení tělesné integrity, jehož jedním z nezbytných znaků je souhlas pacienta s jeho provedením, pak by jednání lékaře bez tohoto souhlasu mohlo být posuzováno jako jednání naplňující znaky trestného činu omezování osobní svobody i tehdy, jestliže byl zákrok z lékařského hlediska bezchybný.
Získání souhlasu pacienta neznamená vždy, že zákrok je v souladu s právem. V určitých případech (podrobení se neschválenému experimentu) bude zásah i přes existenci souhlasu protiprávním. Souhlas je třeba považovat nikoliv za okolnost vylučující protiprávnost, nýbrž spíše za jednu z podmínek právnosti zákroku v oblasti péče o zdraví.
Přípustné riziko
Otázka přípustnosti rizika v medicíně není z hlediska trestněprávní odpovědnosti uspokojivě řešena. Problematické jsou zejména situace, kdy dochází ke způsobení i těžké újmy pacientovi v důsledku zákroku, jež se jevil důvodným v době jeho provedení, ale následně byla jeho opodstatněnost vyvrácena. Vymezení hranic přípustného rizika a jeho zařazení mezi okolnosti vylučující protiprávnost pro oblast zdravotnictví uvedené v trestním zákoně je řešením.
Lékařský experiment
Věda, jakožto dynamický proces posouvá oblast poznání vpřed a její rozvoj je neoddělitelně spjat s experimentováním, které v oboru věd medicínských působí přímo na člověka. Bez ověřování hypotéz vytvářených teorií by nebylo možné přinášet nová řešení použitelná v lékařské praxi. Otázka tedy nezní, zda pokusy vykonávat, ale jak je vykonávat.
V případě medicínského experimentu se lékař odchyluje od jinak striktního doržování stanovených požadavků pro výkon jeho povolání a postupuje ,,non lege artis''. Pokud se však jedná o takové konání, které naplňuje podmínky stanovené pro klinický experiment, chybí takovému jednání společenská nebezpečnost a nezakládá trestní odpovědnost.
Závěrem je třeba zdůraznit zvláštní povahu práce lékaře, neboť na jedné straně cítíme vědomí veliké odpovědnosti a nesmírné tragédie fatální chyby a jejího nenapravitelného dopadu na pacienta i jeho okolí, na straně druhé vnímáme obtížnost práce lékaře s její mnohotvárnou složitostí a každodenním rizikem omylu. Proto je nutné posilovat nejen práva a ochranu občana jakožto pacienta, ale řešit i práva a povinnost lékaře tak, aby jeho konání ve prospěch pacienta mělo potřebný stupeň právní jistoty.